ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р
ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, на которых государственным гражданским служащим или муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать
Я,  Иванов Иван Иванович, дата рождения - 01.01.1990 г.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
паспорт 45 14 657891 выдан Отделом УФМС России по г. Москве по району Братеево 01.04.2011 г.
серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
специалист-эксперт Отдела кадров Административного управления,
должность, замещаемая государственным гражданским служащим или муниципальным служащим,
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января	20	14	г. по 31 декабря  20	16	г.	
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” общедоступной информации 1, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:

№	Адрес сайта 2 и (или) страницы сайта 3
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”	
1	«В контакте» - https://vk.com/id12957684	
2	«Facebook» - https://www.facebook.com/profile.php?id=100002653980412	
3	«Instagram» - https:// www.instagram.com/Ivan_Ivanov/	
4	«Одноклассники» - https://ok.ru/profile/357945678	
5	«Мой мир» - https://my.mail.ru/mail/ivanov90	
6	«Twitter» - https://twitter.com/ ivanov90	
	7	И другие	

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись государственного гражданского служащего или муниципального служащего, гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)